Numéro Spécial, Octobre 2003

Epidémiologie
Quels facteurs affectent la prévalence du VIH en Afrique subsaharienne?

Plus de 3 des 5 millions de personnes nouvellement infectées par le VIH en 2001 vivent en Afrique subsaharienne selon l’ONUSIDA. La majorité des adultes infectés par le VIH en Afrique ont acquis leur infection à travers des rapports hétérosexuels. Au cours des décennies, depuis que l’épidémie du SIDA a été remarquée pour la première fois, des chercheurs ont observé que la prévalence de l’infection à l’intérieur de l’Afrique variait considérablement. Tandis que de nombreux endroits en Afrique de l’Est et australe connaissent des taux élevés d’infection, les régions d’Afrique de l’Ouest et du centre ont généralement des taux d’infection plus faibles. Un certain nombre de théories visant à expliquer ces disparités ont été avancées. Mais jusqu’à présent, il n’y a pas eu d’étude systématique pour examiner directement la question.

Deux chercheurs du Population Council, Jane Chege, alors basée à Nairobi au Kenya, et Naomi Rutenberg, basée à Washington, DC, ont participé en même temps que plusieurs autres enquêteurs à une récente étude sur le VIH. Chege est à présent basée à Johannesburg, en Afrique du Sud. Les résultats de cette investigation connue sous le nom d’étude multicentrée des facteurs déterminant la prévalence du VIH en Afrique subsaharienne, ont été présentés dans un numéro supplémentaire spécial du journal AIDS. Le Population Council a collaboré à la conception de l’étude et des questionnaires et procédé à la collecte de données dans un site, notamment Kisumu, au Kenya. Chege et Rutenberg ont évalué la qualité des données qu’elles ont analysées au niveau de la population et des individus. Cette analyse a proposé d’autres pistes d’investigation qui ont été poursuivies par les autres chercheurs. Les résultats de recherche indiquent que des changements dans la politique de prévention du VIH étaient instamment requis.

Les chercheurs ont enquêté sur les épidémies de VIH dans quatre villes. Deux de celles-ci—Kisumu et Ndola, en Zambie, pour l’Afrique de l’Est et australe, ont une prévalence élevée de VIH ; et les deux autres —Cotonou, au Benin et Yaoundé, au Cameroun, pour l’Afrique de l’Ouest et du centre, ont une prévalence faible et stable. Dans chacune de ces villes, les chercheurs ont sélectionné environ 1,000 hommes et 1,000 femmes de 15 à 49 ans à partir de la population générale. Ceux qui consentaient à participer ont été interviewés sur leur comportement sexuel et d’autres facteurs susceptibles d’influencer leur vulnérabilité face à l’infection par le VIH. Ils ont subi des tests de dépistage du VIH et d’un certain nombre d’autres infections sexuellement transmises (IST).

Prévalence du VIH chez les jeunes femmes
Les tests de dépistage du VIH effectués dans le cadre de l’étude ont confirmé un taux de prévalence élevé à Kisumu et Ndola. Ils ont également mis en évidence un plus grand risque d’infection auquel étaient exposées les femmes, particulièrement les jeunes femmes, comparées aux hommes.

Un groupe de chercheurs, dont Chege, ont analysé les statistiques obtenues de Kisumu et Ndola. Ils ont trouvé que parmi les personnes de 15 à 19 ans sexuellement actives dans les deux sites, le VIH avait une prévalence six fois plus élevée chez les femmes que chez les hommes. Par ailleurs, le VIH était également répandu chez les hommes et les femmes du groupe de 25 à 49 ans.

Les facteurs comportementaux ne semblaient pas expliquer la différence de vulnérabilité au VIH. La présence d’autres IST, particulièrement certaines provenant de lésions ulcéreuses, peuvent expliquer une certaine augmentation de la transmission du VIH. Dans les deux villes, par exemple, le taux d’infection au virus de l’herpès simplex du type 2 était environ quatre fois plus élevé chez les jeunes femmes que chez les jeunes hommes. Même en l’absence de toute autre IST, les jeunes femmes étaient malgré tout plus vulnérables à l’infection par le VIH. Il y a des indications de taux élevés de positivité après seulement quelques épisodes de rapports sexuels, ce qui semble indiquer que les jeunes femmes sont plus vulnérables à l’infection.

Circoncision masculine
L’exposition des muqueuses à des sécrétions contenant le VIH peut expliquer une autre divergence dans la prévalence du VIH observée en Afrique subsaharienne. Un volume croissant de recherche montre que les hommes incirconcis en Afrique subsaharienne ont deux fois plus de chances d’être infectés par le VIH. Le prépuce, qui est enlevé au cours de la circoncision, est tapissé par une membrane muqueuse. La prévalence de la circoncision masculine varie à travers le continent. À Yaoundé et Cotonou, presque tous les hommes de l’étude étaient circoncis. À Kisumu, environ 28 pour cent étaient circoncis et à Ndola le chiffre était de seulement 9 pour cent.

Les chercheurs ont trouvé trois facteurs de risque du VIH qui étaient plus prévalents à Kisumu et Ndola qu’à Cotonou et Yaoundé : le fait d’être marié ou de l’avoir été (pour les femmes comme pour les hommes), l’absence de circoncision (chez les hommes) et un taux plus élevé d’infection au virus de l’herpès simplex de type 2 (chez les femmes). Le risque de VIH associé au mariage peut refléter l’exposition des hommes et des femmes, par des rapports sexuels répétés, à des conjoints infectés par le VIH.

Les enquêteurs ont trouvé un effet important de protection de la circoncision masculine à Kisumu. La prévalence du VIH, du virus herpès simplex de type 2 et de la syphilis était significativement plus faible chez les hommes circoncis dans cette localité.

Les chercheurs ont conclu que la preuve de l’effet de protection de la circoncision contre le VIH était probante et que la fourniture d’une circoncision masculine sans risque devrait être considérée dans le cadre de la stratégie de santé publique visant à réduire la propagation du VIH. «Toutefois, il faudra davantage de recherche pour déterminer l’acceptabilité, la faisabilité et l’efficience de coût», affirment les enquêteurs. Par ailleurs, les interventions en vue d’introduire la circoncision devraient être soigneusement évaluées au fur et à mesure qu’elles se déroulent.

Le Programme Horizons du Population Council a récemment élaboré un calendrier de recherche sur la circoncision masculine devant contribuer aux études de faisabilité. La recherche d’Horizons financée par l’Agence des États-Unis pour le développement international est menée en collaboration avec l’International Center for Research on Women, le Program for Appropriate Technology in Health, l’Alliance internationale contre le VIH/SIDA (the International HIV/AIDS Alliance), l’Université de Tulane, Family Health International et l’Université Johns Hopkins.

Implications clés
En plus de l’accent mis sur le besoin urgent de recherche supplémentaire et d’élaboration de politiques au sujet de la circoncision masculine, les résultats de l’étude suggèrent d’autres changements clés, selon les chercheurs. «L’infection par le virus de l’herpès simplex de type 2 et le VIH sont extrêmement prévalents chez les jeunes femmes peu après qu’elles démarrent leur activité sexuelle», déclare Chege. «Les décideurs politiques devraient renforcer l’éducation par la communauté et par les pairs à partir de l’école, en direction des jeunes femmes et hommes avant qu’ils ne démarrent leur activité sexuelle».

Par ailleurs, «parce que le VIH est susceptible d’être transmis entre conjoints, le dépistagecounseling volontaire dans le couple, particulièrement avant le mariage, devrait être encouragé», affirme Rutenberg. Les chercheurs ont également lancé un appel en faveur d’une éducation à base communautaire pour aider les gens à reconnaître les symptômes du virus de l’herpès simplex de type 2. Pendant les éruptions, les personnes atteintes par ce virus peuvent s’abstenir de rapports ou recourir aux condoms afin d’atténuer la transmission.  Juillet 2002  

Sources 
Auvert, B., A. Buvé, B. Ferry, M. Caraël, L. Morison, E. Lagarde et al. 2001. “Ecological and individual level analysis of risk factors for HIV infection in four urban populations in sub-Saharan Africa with different levels of HIV infection,” AIDS 15(suppl 4): S15–S30.

Auvert, B., A. Buvé, E. Lagarde, M. Kahindo, J. Chege, N. Rutenberg et al. 2001. “Male circumcision and HIV infection in four cities in sub-Saharan Africa,” AIDS 15(suppl 4): S31–S40. 

Buvé, A., M. Caraël, R.J. Hayes, B. Auvert, B. Ferry, N.J. Robinson et al. 2001. “The multicentre study on factors determining the differential spread of HIV in four African cities: Summary and conclusions,” AIDS 15(suppl 4): S127–S131. 

Glynn, J.R., M. Caraël, B. Auvert, M. Kahindo, J. Chege et al. 2001. “Why do young women have a much higher prevalence of HIV than young men? A study in Kisumu, Kenya and Ndola, Zambia,” AIDS 15(suppl 4): S51–S60. 

Van Dam, Johannes et Marie-Christine Anastasi. 2000. “Male circumcision and HIV prevention: Directions for future research,” Rapport du Programme Horizons. Washington, DC: Population Council. (PDF)

Financement extérieur
Institut de médicine tropicale, Anvers et ONUSIDA

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