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Numéro Spécial, Octobre 2003 Prévention du VIH Un volume croissant de recherches indique que les hommes incirconcis dans certaines parties d’Afrique présentent deux fois plus de probabilités d’être infectés par le VIH que les hommes circoncis. Ce résultat semble indiquer que la circoncision masculine pourrait offrir une certaine mesure de protection contre l’infection par le VIH et des experts de santé publique ont commencé à discuter de la possibilité de promouvoir la circoncision masculine comme intervention anti-VIH. Afin d’élucider la question, le programme Horizons du Population Council a organisé pendant deux jours une réunion d’experts provenant des quatre coins du monde. Les participants ont identifié plusieurs questions culturelles, médicales et éthiques qui devraient être étudiées avant que la procédure ne puisse être recommandée comme intervention. Le programme Horizons est un programme global consacré à la recherche opérationnelle liée au VIH. Il est mis en œuvre par le Council, en collaboration avec l’International Center for Research on Women, le Program for Appropriate Technology in Health, l’Alliance internationale contre le VIH/SIDA (the International HIV/AIDS Alliance), l’Université d’Alabama à Birmingham et l’Université de Tulane. De nombreuses inconnues On sait peu sur le mécanisme biologique à travers lequel les hommes sont infectés par le VIH transmis sexuellement ou sur le rôle du prépuce en rapport avec une telle infection. Le prépuce possède une densité élevée de cellules de Langerhans dont on croit qu’elles sont actives dans certaines réactions immunitaires, une situation pouvant jouer dans l’infection initiale au VIH. «D’autres questions clés non résolues, notamment le rôle de l’anatomie du prépuce et l’hygiène du pénis peuvent également entrer en jeu dans la transmission du VIH», affirme van Dam. Le prépuce, explique-t-il, peut constituer un environnement pour la survie de matières bactériennes bactériennes et virales, et il est susceptible de déchirures, égratignures et écorchures, augmentant ainsi les probabilités de contracter le VIH. Par ailleurs, il y a eu peu de recherches également sur la faisabilité et l’acceptabilité de la circoncision masculine comme intervention de santé publique. Par exemple, la plupart des circoncisions sont aujourd’hui effectuées en Afrique par des praticiens traditionnels, qui n’opèrent pas dans des conditions stériles. Certaines méthodes de circoncision peuvent exposer les garçons et les hommes à l’infection, la septicémie, l’hémorragie, l’amputation partielle du pénis ou même la mort. Certaines pratiques, comme l’utilisation du même couteau pour chaque homme pendant une cérémonie de circoncision, peut accroître le risque de transmettre le VIH par contamination directe de sang-à-sang. L’efficience de coût d’une telle intervention ne saurait par ailleurs être sous-estimée dans des pays en développement. «Nous devons toujours établir stratégiquement nos priorités afin d’obtenir les plus grands bénéfices de santé possibles pour les ressources limitées disponibles pour la prévention du VIH.… Nous ne devrions pas nous précipiter pour mettre ces maigres ressources dans une stratégie non éprouvée comme la circoncision masculine, simplement parce qu’elle est nouvelle», explique Francis Ndowa de l’Organisation mondiale de la santé, un participant à la conférence. En outre, on n’en sait pas assez sur la relation entre l’âge à la circoncision et le risque d’infection par le VIH. Tandis qu’il est probable que la circoncision offre un niveau égal de protection à des hommes VIH, quel que soit l’âge où elle est pratiquée, les hommes plus âgés peuvent s’avérer plus aptes à être infectés par le VIH que les plus jeunes hommes. La circoncision peut offrir une très grande protection contre l’acquisition du VIH lorsqu’elle est pratiquée avant ou peu après le démarrage de l’activité sexuelle. Enfin, tandis que la circoncision masculine peut être bénéfique aux hommes, des questions demeurent pour déterminer si la pratique rendrait les femmes plus ou moins vulnérables face à l’infection du VIH. Par exemple, une réduction du taux d’infection au VIH chez les hommes dans le temps fera baisser l’exposition des femmes à l’infection sexuellement transmise du VIH. Si les hommes croient être protégés de l’infection du VIH grâce à la circoncision, toutefois, les efforts des femmes pour négocier l’utilisation du condom peuvent en pâtir. Van Dam et Anastasi rapportent que des hommes, en parlant de la circoncision, se sont référés au «condom invisible». Ces questions, ainsi que d’autres, ne trouveront pas de réponses en l’absence de recherches supplémentaires. Les participants à la conférence ont suggéré plusieurs pistes nécessaires d’investigations que les scientifiques de la santé publique devraient explorer avant de recommander la circoncision comme intervention de couverture pour combattre l’infection du VIH. «Il nous faut sortir les interventions des domaines du mythe, de la culture, et de la religion vers celui de la science de la santé publique», note un participant à la rencontre, Robert Bailey de l’Université d’Illinois à Chicago. Les chercheurs devraient examiner la transmissibilité de l’infection du VIH aux femmes par des hommes circoncis et incirconcis, analyser le rôle de facteurs potentiels de confusion tels que la religion effectuer des essais aléatoires contrôlés de l’intervention de la circoncision masculine pour examiner son efficacité à prévenir l’infection du VIH, effectuer des études descriptives des attitudes et des croyances qui considèrent la circoncision masculine comme intervention de VIH acceptable dans des populations ne pratiquant pas actuellement la circoncision et développer un outil d’évaluation rapide qui sera testé sur le terrain afin d’évaluer la faisabilité et le coût de l’introduction de la circoncision masculine. Septembre 2000 Source Financement extérieur | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
